Правомерно ли при наличие полиса ОМС требуют оплаты в поликлинике?

Вопрос – ответ

Правомерно ли при наличие полиса ОМС требуют оплаты в поликлинике?

-Нужно получить полис ОМС в страховой компании. Расскажите, как это сделать?

Получить полис обязательного медицинского страхования достаточно просто. Обычно получение временного полиса ОМС занимает не более 20 минут. Обмен временного свидетельства на постоянный полис осуществляется в течении 1 месяца с момента подачи заявления. 

Для того, чтобы получить полис надо:

1 шаг. Выбрать страховую медицинскую организацию

Обязательно ознакомьтесь с рейтингом страховых компаний, чтобы сделать правильный выбор.Информация о страховых медицинских организациях размещена на сайте УТФОМС www.tfoms18.ru в разделе «СМО», «Страховые медицинские организации, работающие в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики». 

Выбор СМО для ребенка до достижения им совершеннолетия осуществляется его родителями или другими законными представителями.

2 шаг. Подготовить документы:

Для получения полиса обязательного медицинского страхования необходимы следующие документы: паспорт гражданина Российской Федерации, СНИЛС, для детей до 14 лет свидетельство о рождении.

3 шаг. Написать заявление в офисе страховой компании

4 шаг. После заполнения анкеты и бланка заявления менеджер распечатает Вам временный полис ОМС- временное свидетельство. Временный полис ОМС имеет такую же силу, как и постоянный. На временном полисе ОМС будет обозначена дата, когда можно получить постоянный полис ОМС. Гражданин может подать заявление в выбранную им страховую медицинскую организацию через своего представителя.

В этом случае в заявлении должны быть указаны сведения о представителе застрахованного лица: фамилия, имя, отчество (при наличии), его отношение к застрахованному лицу (мать, отец, иное), вид документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, дата выдачи, контактный телефон. Достоверность и полнота сведений подтверждаются подписью застрахованного лица и его представителя.

-Что нужно приложить к заявлению о выборе (замене) СМО?

К заявлению о выборе (замене) СМО прилагаются следующие документы или их заверенные копии:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

-свидетельство о рождении;

-документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

-СНИЛС (при наличии);

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

-документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

-СНИЛС;

При обращении с заявлением о выборе (замене) СМО гражданину выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), которое гарантирует застрахованному лицу получение бесплатной медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Срок действия временного свидетельства до момента получения полиса, но не более 45 рабочих дней.

-Надо ли менять полисы, полученные гражданами до 1 мая 2011 года, на полисы единого образца?

Полисы, выданные гражданам до 1 мая 2011 года, являются действительными и не требуют замены.                        

Для получения полиса единого образца необходимо обращаться в обязательном порядке в следующих случаях:

– если гражданин ранее не был застрахован по ОМС (например, пенсионер Министерства обороны);

– для новорожденных;

– при изменении фамилии, имени, отчества, места рождения, даты рождения;

– при изменении места жительства, если по новому месту жительства отсутствует СМО, выдавшая ему полис по прежнему месту жительства;

– при установлении неточности или ошибочных сведений, содержащихся в полисе.

Несмотря на то, что закон не запрещает пользоваться полисом старого образца, рекомендуем провести замену, в особенности если старый документ пришел в негодность. При обращении на информационный портал “Госуслуг”в разделе “Мое здоровье”при наличии полиса “старого” образца могут возникнуть проблемы в получении услуг в личном кабинете.

-Как правильно выбрать страховую компанию? На что стоит обратить внимание, кроме наличия лицензии?

  Все 5 страховых медицинских организаций(СМО), работающих в системе ОМС на территории Удмуртской Республики имеют достаточный опыт работы по защите интересов застрахованных. При выборе СМО, на наш взгляд, необходимо руководствоваться тем, насколько отвечает вашим требованиям конкретная СМО.

В случае возникновения проблем при получении медицинской помощи гражданин имеет право обратиться за защитой своих интересов в СМО. Следовательно, СМО должна иметь круглосуточную диспетчерскую службу с телефоном «горячей» линии. Важно, чтобы СМО имела представителя на вашей территории, в том числе в медицинском учреждении.

 
СМО должна иметь удобный для вас режим работы и территориальную близость пунктов выдачи полисов к месту вашего проживания. Отсутствие больших очередей в пунктах выдачи полисов также учитывается при выборе СМО.

Кроме того, стоит обратить внимание на наличие информационных материалов для застрахованных в СМО, наличие информации о деятельности СМО в СМИ.

– Проживаю не по месту регистрации. Могу ли я прикрепится и обслуживаться в поликлинике по месту своего фактического проживания? И могут ли мне отказать в прикреплении?

Да, Вы имеете право прикрепиться к медицинской организации по месту своего фактического проживания. Для этого Вам необходимо написать  заявлениео прикреплении на имя главного врача выбранной поликлиники.

После того, как вы прикрепились к поликлинике, менять ее можно не чаще одного раза в год. Исключение возможно только в случае смены места жительства/переезда в другой регион.

Отказать в прикреплении к поликлинике не по месту регистрации могут только в одном случае – если в выбранной поликлинике все участковые терапевты (или врачи общей практики) перегружены.

– Сейчас я уезжаю в длительную командировку в другой регион. Что делать, если мне вдруг потребуется медицинская помощь? Действует ли полис? 

  Да, полис действует на всей территории Российской Федерации.

Согласно ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 г. N326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.  

– На работе я себя почувствовала плохо, но полиса с собой не было. В ближайшей больнице меня приняли, сделали укол и дали таблетку. Но сказали, что в следующий раз не примут. Скажите, должны ли меня принимать в поликлинике без полиса ОМС, если мне потребуется экстренная медицинская помощь?

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории УР отсутствие страхового полиса ОМС и личных документов НЕ являются причиной отказа в экстренном приеме (экстренными показаниями являются острое заболевание и внезапное ухудшение состояния здоровья).

– Правда ли, что при увольнении с работы нужно сдавать свой полис? Но как тогда получать медицинскую помощь?

 Нет, при увольнении с работы сдавать полис ОМС не нужно. Он является действующим при смене места работы.

– Ребенок только что родился, свидетельство о рождении еще не оформлено. Как получить страховой полис?

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахована мать или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. 

– Мои родители – люди преклонного возраста, по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в страховую компанию за получением изготовленных для них новых полисов ОМС. Я живу и работаю в Самаре. Может ли кто-то из родственников или соседей по дому получить за них полисы ОМС? 

В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично полис за него может быть получен другим лицом при предъявлении им документа, удостоверяющего личность, и доверенности, выданной им в установленном порядке на получение полиса ОМС. 

– У меня полис обязательного медицинского страхования ЗАО «Страховая медицинская компания «АСК-Мед» филиал “МРСК-Мед”. Слышал, что компания не существует. Скажите, правда ли это и куда мне обращаться? 

Да, в связи с отзывом лицензии на осуществление деятельности, страховая медицинская организация ЗАО «Страховая медицинская компания «АСК-Мед» филиал “МРСК-Мед”  прекратила свою работу.

Для замены страховой медицинской организации  Вам необходимо обратиться в любую страховую компанию, информация о которых размещена на сайте ТФОМС УР www.tfoms18.

ru в разделе «СМО», «Страховые медицинские организации, работающие в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики».

-У меня полис обязательного медицинского страхования «Росгосстрах-Медицина”, что-то в поисковых системах я ее не наше? Как мне быть с данным полисом? 

С 1 ноября 2018 года ООО “Росгосстрах- Медицина (РГС-Медицина)” переименована в ООО “Капитал Медицинское Страхование”.

Полисы ОМС, выданные ранее ООО “РГС-Медицина”продолжают действовать на всей территории России и гарантируют бесплатное оказание медицинской помощив рамках программы обязательного медицинского страхования, их замена на полисы с новым фирменным наименованием страховой медицинской организации не является обязательной. 

Полезные адреса и телефоны

 Если вы считаете, что ваши права при получении медицинской помощи нарушаются, вам отказывают в получении медицинской помощи, требуют оплатить лечение, вы можете обратиться в страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС:

ООО «Страховая компания «ВСК-Милосердие», Ижевский филиал

Источник: https://www.tfoms18.ru/vopros-otvet.html

Страховка для мигрантов. Правила приобретения страховки

Правомерно ли при наличие полиса ОМС требуют оплаты в поликлинике?

Отсутствие у мигранта медицинской страховки может стать основанием в отказу во въезде в РФ. Об этом гласит ст.26 Федерального закона «О порядке въезда в РФ и выезда из РФ».

На практике наличие страхового полиса требуется не только при въезде, но и в течение всего периода пребывания в РФ.

За отсутствие страхового полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) мигрант может не только схлопотать штраф, но и быть выдворен из РФ.

Обязанность иметь действующей страховой полис ДМС лежит на каждом иностранном гражданине. Исключение составляют лишь те мигранты, которые получили на руки РВП или вид на жительство. Данные категории граждан вправе получать медицинскую помощь бесплатно по системе ОМС.

Требование иметь страховой полис на время пребывания в РФ обозначено в Правилах оформления виз иностранным гражданам. Одним из обязательных документов, необходимых для оформления визы значится – полис медицинского страхования.

Формально данное требование не касается мигрантов, въезжающих из стран СНГ в безвизовом порядке. Оказание медицинской и амбулаторной помощи безвизовым мигрантам производиться на основании международных соглашений, отсюда следует, что и страховой медицинский полис им не требуется.

Однако на практике грамотно обосновать причину отсутствия полиса, сославшись нормы международного права, иностранному гражданину весьма затруднительно.

Проверка наличия у мигранта полиса входит в обязанность рядовых сотрудников полиции, которые не настроены вести долгие дискуссии, и при любой возможности спешат наложить на мигранта штраф.

Приобретение страховки ДМС мигрантами без патента

Чтобы обезопасить себя от любых претензий со стороны правоохранителей мигрантам следует приобрести самый простой вариант полиса медицинского страхования.

Стоимость самой дешевой трехмесячной страховки в СПб равняется 600-800 рублей. Ее можно приобрести официально в любой страховой компании: Росгосстрах, ВТБ-страхование, Альфа-страхование и прочих СТРАХОВЫХ организациях.

Приобретать полиса у посредников может быть рискованно, поскольку встречались случаи продажи мигрантам поддельных страховок. Использование поддельного документа может обернуться чредой неприятностей, вплоть до уголовного преследования.

Если Вы приобрели страховку у посредника, не поленитесь связаться с представителями страховой компании (позвонить в контакт-центр по телефонам, указанным в полисе) и уточнить действительность Вашей страховки.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) трудовых мигрантов

Если Вы планируете оформить трудовой патент и законно работать в РФ обычная дешевая страховка не подойдет.  К страховке для оформления патента на работу закон предъявляет дополнительные требований в части суммы страховой выплаты и объема медицинской помощи, которую трудящийся мигрант может при необходимости получить.

Именно поэтому трудовые страховки стоят в разы дороже обычных. Примерная стоимость страхового медицинского полиса, который подойдет для оформления патента, составляет от 4000 рублей за год.

К приобретению подобных страховок также следует отнестись максимально внимательно, тем более, что данный страховой полис Вы предоставляете в Управление по вопросам миграции при оформлении разрешения на работу. Подробные требования к стразовому полису ДМС для трудящихся мигрантов указаны в ст.13.

3 ФЗ «О правовом положении иностранных граждан»: полис добровольного медицинского страхования должен обеспечивать мигранту первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в неотложной форме.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) выдается БЕСПЛАТНО мигрантам, получившим в РФ право на проживание. Счастливыми обладателями полиса ОМС станут иностранцы, которым было выдано разрешение на временное проживание или вид на жительство.

Имея полис ОМС, мигрант вправе закрепиться за любой районной поликлиникой и получать медпомощь наравне с гражданами России, не платя за медицинские услуги. Неотложная медицинская помощь и лечение в стационаре при наличии полиса ОМС тоже оплачиваются государством.

Для получения полиса ОМС необходимо обратиться в страховую компанию, которая работает в системе обязательного медицинского страхования.

Со списком страховых компаний, работающих в системе ОМС, вы можете ознакомиться на форуме.

Источник: https://ufms.spb.ru/straxovka-dlya-migrantov/

Нарушение права на получение медицинской помощи

Правомерно ли при наличие полиса ОМС требуют оплаты в поликлинике?

Еще одним из массовых нарушений прав граждан, не имеющих возможность оформить регистрацию по месту своего проживания, является незаконный отказ им и их детям в предоставлении медицинской помощи. Мы не рассматриваем здесь вопрос отсутствия самого полиса ОМС, поскольку с его получением проблем обычно не возникает.

Также не рассматриваем вопрос желания “прикрепиться” к поликлинике не по месту фактического проживания, поскольку в этом случае действительно возникает реальная проблема – как к вам в случае необходимости доберется участковый врач при вызове на дом? А вот если вы действительно проживаете на территории этой поликлиники, пусть даже и без регистрации, то вас обязаны к ней прикрепить и оказывать медицинскую помощь.

Следует отметить, что возникновение проблем с оказанием медицинской помощи зависит, в основном, от позиции главного врача медицинского учреждения и связано, как правило, с нежеланием проходить более сложную процедуру с получением оплаты за медицинскую помощь со страховой компании, расположенной в другом регионе. В действительности, никаких проблем с оплатой по полисам обязательного медицинского страхования, выданным в других регионах, не существует и люди страдают из-за банальной лени медицинских работников, привыкших работать со “своей” страховой компанией.

Поэтому можно пойти разными путями: либо обратиться в другое медицинское учреждение в надежде на то, что там окажется более вменяемый персонал, либо идти на обострение конфликта, спорить с заведующим или главным врачом и добиваться оказания медицинской помощи в выбранном учреждении. Иногда помогает звонок в департамент здравоохранения города или области с жалобой на отказ в оказании медицинской помощи.

Следует учитывать, что в соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

  • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в соответствии с п.п. 4-5 ст.

16 того же закона, застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации и врача (так называемое “прикрепление” к поликлинике), а в соответствии с п. 1 ч. 2 ст.

20 того же закона, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.  

    ИЗ ДОКУМЕНТА “Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств”.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”
“Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений”.Статья 41 Конституции РФ
    В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, которую имеют право использовать граждане на всей территории России, оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
    • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
    • новообразования;
    • болезни эндокринной системы;
    • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
    • болезни нервной системы;
    • болезни крови, кроветворных органов;
    • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
    • болезни глаза и его придаточного аппарата;
    • болезни уха и сосцевидного отростка;
    • болезни системы кровообращения;
    • болезни органов дыхания;
    • болезни органов пищеварения;
    • болезни мочеполовой системы;
    • болезни кожи и подкожной клетчатки;
    • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
    • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
    • врожденные аномалии (пороки развития);
    • деформации и хромосомные нарушения;
    • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
    • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

    Часть 6 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Таким образом, независимо от того, в каком регионе выдан ваш полис обязательного медицинского страхования, вы имеете право получать все основные базовые виды медицинской помощи в любой точке России.

Документы по теме: 

Новости по теме:

Источник: http://www.garant.ru/actual/registraciya/instrukciya/med_pomosh/

Полис ОМС: зачем нужен и как лечиться по нему бесплатно

Правомерно ли при наличие полиса ОМС требуют оплаты в поликлинике?

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Женя Иванова

лечилась и выздоровела

Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации. Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы.

Это карточка

Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства.

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать.

Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.

Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:

  1. Выбрать поликлинику. Любую, необязательно ту, что ближе к дому.
  2. Узнать в регистратуре, какие страховые работают с этой поликлиникой. Если есть выбор, посмотреть описание компании на сайте СМО. Страховка у всех одинаковая, но у кого-то больше офисов, а у кого-то есть круглосуточная поддержка.
  3. Приехать в страховую с паспортом и СНИЛСом, заполнить заявление на замену полиса.
  4. Получить временное свидетельство. Оно работает как полис в течение месяца.
  5. Вернуться в поликлинику. Сказать в регистратуре кодовую фразу «хочу прикрепиться к вашей поликлинике». Получить форму заявления, заполнить ее и вернуть в регистратуру.

Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.

Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены.

Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно сделать, только если вы переехали.

В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему.

Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней.

Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

Если полиса с собой нет, вы всё равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

Хотя для медсестер это дополнительные заботы, поэтому, скорее всего, вас постараются убедить, что сделать это невозможно. Если так произойдет, просто звоните в страховую.

В любой непонятной ситуации звоните в страховую

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

НельзяМожно
Отбеливать зубы — это эстетическая процедура Делать чистку зубов, потому что это профилактика кариеса
Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд Получить подгузники для пожилого человека
Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована Удалить фурункул
Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала Ходить на лечебную физкультуру
Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже
Сделать зубной протез Удалить зуб

Нельзя

Отбеливание зубов — это эстетическая процедура

Можно

Чистку зубов, потому что это профилактика кариеса

Нельзя

Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд

Можно

Получить подгузники для пожилого человека

Нельзя

Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована

Нельзя

Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала

Можно

Ходить на лечебную физкультуру

Нельзя

Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица

Можно

Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже

Нельзя

Сделать зубной протез

Когда что-то болит, вы можете бесплатно попасть на прием к терапевту, который выпишет направление к специалисту. При наличии показаний терапевт должен выписывать направления к любым врачам, которые работают в государственных клиниках.

Без направления вы можете записаться к хирургу, гинекологу, стоматологу и к дерматологу в кожно-венерологический диспансер. Или записать ребенка к детскому психиатру, хирургу, урологу-андрологу или стоматологу. Бесплатных анализов и обследований без направления лечащего врача ОМС не гарантирует.

Раз в три года вы можете пройти бесплатную диспансеризацию и узнать, точно ли со здоровьем всё в порядке. Диспансеризацию проводят для каждого раз в три года — то есть если в этом году вам исполняется 21, 24, 27 лет и так далее.

В программу ОМС входит еще бесплатное обезболивание и реабилитация после болезней и травм. Но на раз-два расписать, в каком случае вам положена бесплатная помощь по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.

Иногда вам по закону положено бесплатное лечение, но доктора только разводят руками. На бесплатную реабилитацию может стоять очередь до нескольких месяцев, а обезболивающих препаратов в вашей районной больнице может просто не оказаться. Это незаконно, но это факт жизни.

Врачи тоже люди, и ничто человеческое им не чуждо. Как и всякому человеку, получить с вас много денег прямо сейчас некоторым врачам интереснее, чем получить чуть меньше денег от страховой и сильно позднее. Поэтому в России выросла целая незаконная практика вымогательства денег за лечение по ОМС.

Помните, что лечение бесплатное только для вас. Больница и врач получат деньги за это лечение из фонда медицинского страхования. Эти деньги заплатили в фонд предприниматели, в том числе ваш работодатель.

Вам не нужно второй раз платить из своего кармана за то, что вам гарантирует государство. Тем более что врач, скорее всего, и так получит оплату из фонда, даже если вас вынудят платить.

Вы не платите за лечение, но больница получит за него деньги

Если вы точно знаете, что вас должны и могут лечить бесплатно, но доктор предлагает платить, звоните в страховую. Номер страховой написан на вашем полисе, специалисты горячей линии вам помогут.

Если случилось что-то действительно плохое — вы потеряли сознание, сломали ногу или чувствуете острую боль — вам должны помогать в любой государственной клинике, даже если никаких документов с собой нет и полис вы никогда не получали.

В больнице не вправе отказывать в помощи новорожденным и детям в возрасте до года, даже если у родителей ребенка нет полиса и прописки. Не могут отказать и беременным женщинам — они могут обратиться в любую женскую консультацию и в любой роддом даже без документов.

Если лечиться нужно было срочно и вы решили не разбираться в законах, а платить деньги, то можно обратиться в страховую за компенсацией. Соберите чеки, сделайте копию договора на оказание медицинских услуг, напишите заявление в свободной форме и отправляйте всё это в страховую.

Источник: https://journal.tinkoff.ru/oms/

Медицинская страховка реально защищает права пациентов

Правомерно ли при наличие полиса ОМС требуют оплаты в поликлинике?

Медицинские  страховые компании сетуют: граждане плохо знают свои права и часто готовы платить в поликлиниках за то, что могут получить бесплатно.

На состоявшейся в Москве пресс-конференции представители страховых компаний рассказали представителям региональных СМИ о том, как правильно вести себя в больницах и что требовать.

Корреспондент агентства «Урал-пресс-информ» стала участницей этой пресс-конференции.

Что делать, если в поликлинике врачи осматривают формально?

Когда  вас  некачественно  обслуживают в ресторане, то вопрос «кому жаловаться» обычно не возникает. Если формальное обслуживание  возникает в сфере оказания медицинских услуг, то обращаться с жалобой надо непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой вы проходили диспансеризацию.

В случае неудовлетворительного решения вопроса в лечебном учреждении, а также претензии к качеству медицинского обслуживания, конфликте между пациентом и лечебным учреждением, пациент может обращаться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая обязана защищать права застрахованных и проводить экспертизы качества оказываемой медицинской помощи.

«Если нужно узнать, правомерно ли с вас требуют деньги, если вам отказываются оказывать услуги, если вы обнаружили «приписки» в медкарте, обязательно звоните страховому представителю.

Номер всегда указан в полисе.

Бояться обращаться смысла нет! Жалобщик получит больше», – призвал к действию председатель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников.

Что делать, если не удается получить необходимые обследования?

Для оказания быстрого содействия при получении направления на обследование пациент может сам обратиться к руководству медицинской организации (заместитель главного врача, главный врач).

Не можете найти руководство  медицинской организации,  не  решаетесь сами обратиться к руководству МО, так как не уверены, что сможете отстоять свои права  – обращайтесь в свою страховую медицинскую организацию (отдел защиты прав застрахованных), во многих ситуациях  страховые представители СМО  быстро разрешают подобные ситуации, они знают, как  и о чем разговаривать  с медицинской организацией в таких случаях.

Правда ли, что нужно срочно менять полисы ОМС на документ нового образца и что систему ОМС могут отменить вообще?

«Сама по себе система ОМС постоянно меняется, совершенствуется, но вообще ликвидировать ее, возвращаться к бюджетному финансированию, когда средствами распоряжались местные органы власти, финансировали здравоохранение и сами же контролировали качество-доступность медпомощи – это и нецелесообразно, и неразумно», – объяснила член комитета Госдумы РФ по охране здоровья, врач с более чем 30-летним опытом Тамара Фролова.

Такой прозрачности финансирования медпомощи, расходования средств, как сейчас в рамках ОМС, никогда не было. Сегодня любой пациент на портале госуслуг в своем личном кабинете в любое время может посмотреть, когда, где и какую он получил медицинскую помощь, сколько она стоит. Если видите нестыковки, подозреваете злоупотребления – сразу сигнальте, подключайте страховую медицинскую компанию.

Кстати, очень важный момент, о котором не знает большинство пациентов: если нарушения в оказании медпомощи подтверждаются, и страховая компания штрафует больницу или поликлинику, то 80% штрафов возвращаются в систему ОМС. То есть эти деньги точечно уходят в систему здравоохранения: на переподготовку медицинских кадров, на ремонт и приобретение дорогостоящего медоборудования.

Что касается замены полисов ОМС, то на сегодня в нашей стране имеют равную юридическую силу и полисы старого, и полисы нового образца. Менять их вы не обязаны. В то же время имейте в виду, что само по себе получение и замена полиса ОМС сейчас максимально упрощены.

Крупные страховые компании дают возможность заказать полис онлайн, обратиться для оформления круглосуточно и т. д.

Также не забывайте, что если вы не довольны качеством работы страховых представителей, сотрудников конкретной страховой медицинской организации, то раз в год, до 1 ноября, вы можете выбрать другую страховую компанию и прикрепиться к ней.

Список таких страховщиков, работающих в вашем регионе, найдете на сайте своего регионального фонда обязательного медицинского страхования или регионального органа здравоохранения.

Какие методы лечения онкобольных входят в систему ОМС, а за что придется заплатить?

Лечение онкобольных осуществляется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Многие из современных методов лечения онкобольных в настоящее время включены в программу  ОМС, перечень этих методов лечения постоянно  расширяется.

Если необходимый вид лечения не предоставляется на территории субъекта, то пациент может быть направлен в другой регион для получения необходимой, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Поэтому прежде чем принимать решение об оплате медицинской помощи – наберите контактный телефон своей страховой медицинской организации и проконсультируйтесь по данному вопросу со страховым представителем.

Существует специальный федеральный список болезней, на лечение которых выделяются льготы, рак входит в их число.

Точный объём помощи, которую должны оказать бесплатно, можно посмотреть в тарифном соглашении по территориальной программе ОМС, размещенном на сайтах территориальных фондов в субъектах РФ, Минздрава, страховых медицинских организациях, медицинских организациях:  операции на женских половых органах (3 уровня),  операции на кишечнике и анальной области (2 уровня),  операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (3 уровня), операции при злокачественных новообразованиях кожи (3 уровня), операции при злокачественных новообразованиях щитовидной железы (2 уровня), операции при злокачественных новообразованиях молочной железы (2 уровня), операции при злокачественных новообразованиях желчного пузыря, желчных протоков (2 уровня), операции при злокачественных новообразованиях желудка, пищевода (3 уровня), другие операции при злокачественных новообразованиях брюшной полости,  операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (1 уровень), операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (2 уровня),  операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органах (2 уровня).

При наличии полиса ОМС помощь может быть оказана любому гражданину страны при наличии медицинских показаний.

Квота на лечение рака финансируется из средств федерального и местного бюджетов. Порядок предоставления льгот регламентирован приказом Министерства здравоохранения № 1248н.

ВМП оказывают федеральные центры и спецклиники в различных регионах страны. В приказе Минздрава РФ № 967н от 31.12.2014 г. указан список федеральных центров, оказывающих ВМП помощь (не включенную в ОМС) за счет средств федерального бюджета. На сайте Фонда ОМС можно найти списки всех медучреждений (федеральных и частных), работающих в системе ОМС и оказывающих ВМП.

Лечащий врач по различным причинам может отказать пациенту в выдаче направления. В этом случае пациент может самостоятельно обратиться в выбранный федеральный центр за получением помощи. С собой необходимо взять:  меддокументы, подтверждающие диагноз,  выписки специалистов, результаты проведенных исследований (анализов).

Квотный комитет выбранного центра на основе всех документов принимает решение. При положительном исходе пациент обращается в департамент Минздрава своего региона за талоном на получение ВМП.

Если на текущий момент льгота на лечение рака отсутствует, ее можно получить в будущем, когда льготы вновь будут доступны. Таково правило — льготы предоставляются в порядке очереди.

Получение талона на ВМП не означает, что все услуги будут оказаны бесплатно. Некоторые услуги пациенту необходимо будет оплатить самостоятельно. Пациенту следует обратиться за разъяснением в региональный отдел Минздрава или в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.

Согласно Территориальной программе ОМС продолжительность приема пациентов, объем консультативно-диагностических и лечебных мероприятий в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, определяются лечащим врачом согласно медицинским показаниям и состоянию пациента с учетом утвержденных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Поэтому лечебно-диагностические услуги, рекомендованные лечащим врачом (в том числе врачом-онкологом), предоставляются бесплатно для застрахованного лица в рамках Территориальной программы.  

Должны ли бесплатно выдаваться лекарства и продукты?

Во время стационарного лечения питание, расходные материалы, а также препараты, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения основного заболевания в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями, предоставляются медицинской организацией бесплатно. Медицинская реабилитация также предоставляется бесплатно при наличии медицинских показаний. Амбулаторно — бесплатно лекарства выдаются пациентам, относящимся к льготным категориям.

Так, например, онкологическим больным положена льгота: бесплатное предоставление препаратов для лечения рака. Причем, как в стационаре, так и при амбулаторном лечении.

Льгота распространяется на препараты из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

В то же время, если пациенту по медпоказаниям необходимо лекарство, не входящее в перечень, то этот препарат должен быть назначен по решению врачебной комиссии медицинского учреждения, где он проходит лечение.

Обследования по ОМС: что делать человеку, например, из деревни, если в лечебном учреждении нет возможности пройти обследование или сделать операцию, а в областной центр направление не дают – направляют платно в частные клиники?

Для получения медицинской помощи по полису ОМС необходимо направление от лечащего врача. Направления выдаются на основании медицинских показаний. Также необходимо удостовериться, что данный вид медицинской помощи входит в территориальную программу ОМС в данном конкретном регионе РФ.

При наличии показаний необходимые дополнительные виды исследований и консультаций специалистов в плановом порядке должны быть оказаны вам  в установленные территориальной программой ОМС сроки. Аналогичные требования и для плановых госпитализаций для проведения оперативных вмешательств.

Медицинская организация обязана выдать направление в областную медицинскую организацию при наличии соответствующих медицинских показаний у гражданина и отсутствии возможности оказания квалифицированной медицинской помощи в данной медицинской организации.

Для оказания содействия при получении направления пациент может обратиться к руководству медицинской организации (заместитель главного врача, главный врач), которые обязаны разобраться и проконтролировать действия лечащего врача, в том числе правомерность отказа в выдаче направления при наличии показаний.

Можно также направить письменное обращение (жалобу) в свою страховую медицинскую организацию.

Отдел защиты прав застрахованных  СМО по вашей жалобе назначит проведение экспертизы, по результатам которой будет сделаны выводы: правильно ли вас лечат, имеются ли у вас показания к дополнительным видам исследований, госпитализации.

Если экспертизой необходимость таких действий со стороны лечащего врача  будет подтверждена, страховая медицинская организация окажет необходимое содействие в их реализации в необходимые сроки.

Аналогичную жалобу можно направить и в  органы управления здравоохранением региона.   Но необходимо знать, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных по личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента.

Источник: https://uralpress.ru/news/bud-zdorov/medicinskaya-strahovka-realno-zashchishchaet-prava-pacientov

Автоправо
Добавить комментарий